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入会申込書
日本LPL療法普及協会

     事務局長殿


貴協会の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。



氏 名 :

性 別 : 男性 女性

生年月日: 大正 昭和 平成 日生まれ

〒住所 :

電 話 : FAX:

E-mailアドレス:

勤務先 :

役 職 :

〒所在地:

電 話 : FAX:



申込先; 株式会社グリーン・メデイカル・システムズ内
     日本LPL療法普及協会事務局 事務局長宛
     〒167-0051 東京都杉並区3−25−4
     電話:03-3398-5893 FAX:03-3398-5894
     E-mail:jlpltpa@greenmed.co.jp



申し込みを確認後、会員ID及びパスワードをご連絡します。
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